Abteilung für Innere Medizin-Kardiologie, Herzzentrum der Philipps-Universität Marburg
Cholesterin-Kristall-Embolisationen ( CCE ) sind eine seltene, möglicherweise aber unterschätzte Variante der arteriellen Gefäßverschlüsse. Sie bedingen ein vielfältiges, schwer zu diagnostizierendes Krankheitsbild mit häufig letalem Verlauf. Da sich die Behandlungsmöglichkeiten auf symptomatische Therapieansätze beschränken, kommt der Prävention bzw. der Vermeidung einer Aggravation der Erkrankung entscheidende Bedeutung zu. Hierfür muß das Krankheitsbild in Klinik und Praxis besser bekannt gemacht werden.
Die Kristalle entstammen der Cholesterin-reichen Matrix arteriosklerotischer Plaques zumeist der Aorta. Durch Beschädigung der Gefäßintima und Verletzung oder Lysierung thrombotischer Abdeckungen arteriosklerotischer Plaques, gewinnen die Mikropartikel Zugang zur Blutbahn und streuen in die Mikrozirkulation abhängiger Organsysteme und der Peripherie. Ursächlich sind zumeist gefäßchirurgische oder angiographische Eingriffe und Thrombolytika. Aber auch Antikoagulantien können einer ( weiteren ) Streuung Vorschub leisten, in dem sie die Formation eines schützenden Thrombus über einer arteriosklerotischen Läsion verhindern. Auch spontane Embolisation sind möglich, sie treten aber hinter der iatrogenen Induktion zurück.
In der Regel handelt es sich um ein zweizeitiges Geschehen, wobei die klinische Symptomatik mit einer Latenz zu dem als Auslöser anzunehmenden Ereignis manifest wird.
CCE sind bei Patienten mit ausgeprägter Arteriosklerose und bevorzugt nach invasiven Gefäßeingriffen bzw. Thrombolysetherapie zu erwarten. Maßgebliche Emboliequelle sind arteriosklerotische Plaques der Aorta. Demnach erfolgt die klinische Manifestation distal der Emboliequelle in Richtung des arteriellen Blutstroms. Die Ausprägung des häufig komplexen Krankheitsbildes variiert nach involviertem Gefäßgebiet, dessen Kollateralversorgung und dem Ausmaß der Embolisation ( Tab. 1 ).
Tab. 1: Klinik des CCE-Syndroms
Allgemeine Symptome:
Periphere Manifestation:
Viscerale Manifestation ( Auswahl ):
Die Kristalle verlegen primär nur kleinste Endstromarterien ( ( 150 -200 µm ). Embolien können somit innerhalb gut kollateralisierter Stromgebiete kompensiert und zunächst asymptomatisch bleiben. Fortgesetzte Embolisationen, sekundäre Thrombosierung der Strombahn, reaktive Gefäßspasmen und endotheliale Entzündungsreaktionen bedingen dann aber einen progredienten Verschluß auch vorgeschalteter Gefäße bzw. die Dekompensation einer zunächst suffizienten Kollateralversorgung. Dies macht zweierlei verständlich: 1.) Funktionelle Endarterien ( Niere ) sind wesentlich häufiger von symptomatischen CCE betroffen als gut kollateralisierte Gefäßgebiete ( z.B. Gastroin-testinaltrakt ). 2.) In der Regel handelt es sich um ein zweizeitiges Geschehen, wobei die klinische Symptomatik mit einer Latenz zu dem als Auslöser anzunehmenden Ereignis ( z. B. Plaqueverletzung durch Angiographiekatheter ) manifest wird.
Insbesondere bei viszeraler Embolisation werden die Patienten zunehmend marantisch, die Krankheit endet dann häufig letal. Die Todesursache ist zumeist multifaktoriell ( Sepsis, Nierenversagen, GI-Blutungen, Darm -und Myokardinfarkte etc. ).
Häufig sind eine Leukozytose mit Eosinophilie und eine erhöhte BSG nachweisbar. Das Spektrum der übrigen Laborparameter richtet sich nach dem Ausmaß der ischämischen Schädigung und den involvierten Organen. Nur durch den histologischen Nachweis der Cholesterin-Kristalle in Haut-, Muskel- oder Nierenbiopsie kann die Diagnose gesichert werden. Charakteristisch für das histologische Bild sind die schlitzförmigen intravaskulären Aussparungen, die von den bei der Fixation herausgelösten Kristallen zurückbleiben. Durch die begleitende Entzündungsreaktion kann das histologische Bild dem einer Vaskulitis gleichen. Demnach sollte differentialdiagnostisch bei „passender" klinischer Symptomatik eine CCE nicht grundsätzlich ausgeschlossen werden, auch wenn der Kristall Nachweis im Präparat mißlingt.
Cholesterin-Kristall-Embolisationen sind bei Patienten mit ausgeprägter Arteriosklerose und bevorzugt nach invasiven Gefäßeingriffen bzw. Thrombolysetherapie zu erwarten.
Bei begründetem Verdacht auf eine CCE ist der Patient umgehend stationär einzuweisen. Die Therapie stützt sich auf symptomatische Maßnahmen: Vordringlich und entscheidend ist der sofortige Verzicht auf jegliche Form der Antikoagulation. Nur somit besteht die Chance, daß sich eine embolische Streuquelle thrombotisch verschließen kann. In der Regel wird hierdurch allerdings nur eine Aggravation des Krankheitsbildes verhindert. Alle anderen Therapieansätze sind in ihrer Wirksamkeit umstritten: Calcium-Kanal-Blocker sollen den reaktiven Gefäßspasmus, Kortikoide den entzündlichen Gefäßprozeß günstig beeinflussen. Beim Einsatz von ACE-Hemmstoffen zur Therapie der ( Renin-vermittelten? ) Hypertonie muß mit einer rapiden Verschlechterung der Nierenfunktion gerechnet werden. Auch der Benefiz einer lipid-senkenden Medikation ist letztendlich nicht erwiesen. Umstritten bleibt weiterhin, ob die Peritonealdialyse der Hämodialyse ( Antikoagulation erforderlich! ) vorzuziehen ist.
Die Indikation zur operativen Ausräumung der Embolisationsquelle muß individuell gestellt werden. Ausmaß und Verlauf der Krankheit, Allgemeinzustand des Patienten und Lokalisation der Emboliequelle mögen hierfür richtungsweisend sein. Anzumerken bleibt jedoch, daß der operative Eingriff seinerseits eine CCE induzieren kann. Das praktisches Vorgehen kann folgendermaßen zusammengefaßt werden werden: 1. Verzicht auf Antikoagulation 2. Sympto-matische Maßnahmen je nach Art des Krankheitsbildes 3. Bioptische Diagnosesicherung 4. Ggf. operative Sanierung der Emboliequelle.
Da eine kausale Therapie des potentiell lebensbedrohlichen Krankheitsbildes nicht verfügbar ist, muß der Prävention höchste Priorität eingeräumt werden. Hierzu zählen die besonders behutsame Durchführung gefäßinvasiver Eingriffe bei Patienten des Risikokollektivs. Im Einzelfall sollte die Indikationen für Thrombolysetherapien und gefäßinvasive Eingriffe streng überprüft werden. Die Darstellung der Aorta mittels Sonographie des Abdomens und TEE liefert Aufschluß über den Schweregrad der Gefäßveränderungen. Insbesondere bei vorwiegend in der Aorta abdominalis lokalisierten Läsionen wäre eine Untersuchung nach Sones vorzuziehen.
Unabhängig ob in der Praxis oder in der Klinik - ganz entscheidend ist, an die Möglichkeit einer CCE bei Patienten mit entsprechendem Risikoprofil zu denken.
Abb. 1: Umschriebene akrale Nekrosen, netzförmige, livide Hautverfärbung bei CCE