Dr. med. R. C. Funck

Abteilung Kardiologie der Klinik für Innere Medizin, Herzzentrum der Philipps-Universität Marburg

Die diagnostische Aussagekraft des Belastungs-EKG´s ist beschränkt. Je nach Patientengut ( z. B. Eingefäß- vs. Mehrgefäßkrankheit ) weden für das Belastungs-EKG Sensitivitätswerte von 40 % bei koronarer Eingefäßkrankheit bis 90 % bei Dreigefäßerkrankung angegeben ( im Mittel 66% ). Die Spezifität ist dagegen mit 84 % relativ hoch. Vor dem Hintergrund dieser Zahlen sind die uns allen gut bekannten falsch negativen Belastungs-EKG-Befunde bei Patienten mit signifikanten Hauptstammstenosen sowie die falsch positiven Befunde z. B. bei Mitralklappenprolaps allzu verständlich. Wegen dieser eingeschränkten diagnostischen Sicherheit und, um neben der Ischämiediagnostik eine Vitalitätsdiagnostik zusammen mit einer guten segmentalen Lokalisationsdiagnostik durchführen zu können, wurden andere Funktionsuntersuchungen entwickelt. So entstanden neben der Belastungsszintigraphie die Belastungsechokardiographie, die Streßcomputertomographie, die myokardiale Kernspintomographie ( MR ) unter Belastung und die Positronenemissionstomographie ( PET ). Im Gegensatz zum Belastungs-EKG, das im Falle eines Ischämienachweises allenfalls nur sehr grobe Rückschlüse auf das betroffene Myokardareal zuläßt, haben die neueren Methoden den Vorteil der segmentalen Perfusions- und / oder Funktionsanalyse. Je nach Methode wird aus den verschiedenen Befundkostellationen von Perfusion und Wandbewegung in Ruhe und unter Belastung jeweils die Diagnose segmentaler Ischämien, winterschlafenden Myokards ( hibernating myocardium ) und schließlich narbiger Areale gestellt. Alle erwähnten Untersuchungsmethoden haben ihre eigenen Vor- und Nachteile. Bei CT, MR und PET liegen die Nachteile des erheblichen technisch-apparativen, personellen und finanziellen Aufwands auf der Hand. Auch die nuklearmedizinischen Methoden, sei es in Form der traditionellen Thallium- oder der moderneren Sestamibi–Szintigraphie, die mit dem gammastrahlenden Nuklid ^99mTechnetium arbeitet, ist auf einen erheblichen logistischen ( Nuklidaufbereitung etc. ) und technischen Aufwand angewiesen. Da mit Mehrfachuntersuchungen eines Patienten z. B. über einen Zeitraum von 20 Jahren zu rechnen ist, darf außerdem die Strahlenbelastung nicht vernachlässigt werden.

Der für die Streßechokardiographie notwendige Aufwand ist dagegen relativ gering, so daß sie unter den notwendigen Sicherheitsmaßnahmen fast überall durchgeführt werden kann. Dabei bietet sie den wesentlichen Vorteil der segmentalen Funktions-, d. h. Wandbewegungsanalyse. Auf die segmentale Differenzierung zwischen normaler Perfusion und Funktion einerseits sowie Ischämie, Narbe und hibernierendem Myokard andererseits sind indes nicht nur der interventionell tätige Kardiologe und der Kardiochirurg bei ihrer oft gemeinsamen Festlegung der weiteren therapeutsichen Strategie gerade bei Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung angewiesen. Auch für den nicht invasiv tätigen Internisten und Kardiologen ist die segmentale Funktionsanalyse oft entscheidungsrelevant. Ein wesentlicher Kritikpunkt, der immer wieder gegenüber der Streßechokardiographie ins Feld geführt wird, ist allerdings, daß ihre Qualität neben der Schallbarkeit des Patienten und der verwendeten Belastungsmethode ( dynamisch oder pharmakologisch ) natürlich von der echo- und streßechokardiographischen ( aber auch evtl. von der invasiven und interventionellen ) Erfahrung des Untersuchers abhänig ist. Sensitivität und Spezifität der szintigraphischen Methoden und der Streßechokardiographie werden in den vielen verschiedenen Studien, die zu diesem Thema vorliegen, meist ( je nach untersuchter Patientengruppe, Belastungsmethode, Referenzmethode und verwendetem Nuklid ) im Bereich von 75-95 % angegeben. Dabei liegen die Sensitivitätswerte der Szintigraphie meist höher als diejenigen der Streßechokardiographie. Umgekehrt verhält es sich mit den Spezifitätsangaben, die meist einen Vorteil für die Streßechokardiographie ergeben. Hieraus läßt sich ableiten, daß streßechokardiographische Aussagen z. B. bzgl. induzierbarer Ischämien unter klinischen Gesichtspunkten meist als "robuster" einzustufen sind.

Gegenüber der reinen myokardialen Ischämiediagnostik, wie sie auch das Belastungs-EKG ermöglicht, erlaubt die Streßechokardiographie z. B. bei Z. n. Infarkt Aussagen zur Frage der ( Rest- ) Vitalität bestimmter Myokardsegmente. In Ruhe a- oder dyskinetsiche Myokardsegmente können somit in Narbenareale oder in solche mit winterschlafendem Myokard differenziert werden. Hiermit kann für viele Koronargefäße die Frage der Revaskularisationsindikation entschieden werden. Um einerseits unnötige Interventionen / Operationen zu vermeiden und um andererseits möglichst keinem Patienten die prognostisch nutzbringende Revaskularisation vorzuenthalten, ist es nicht nur in Zeiten knapper finanzieller Mittel wichtig, die Revaskularisationsindikation streng und vor allem auf der Basis möglichst hochwertiger Daten zur segmentalen Perfusion und Vitalität zu stellen.

Eine qualitativ hochwertige Streßechokardiographie hat somit unter der richtigen Indikationsstellung gegenwärtig eine klare Berechtigung und hohen diagnostischen Stellenwert. Da eine Reduktion des Kostendrucks im Gesundheitswesen nicht in Sicht ist, wird die Bedeutung der Streßechokardiographie als vergleichsweise kostengünstige Methode mit hoher Aussagekraft zunehmen. Dabei ist allerdings davon auszugehen, daß strenge Qualitätskontrollen z. B. in Form unabhängiger Beurteilungen des gleichen digitalen Bildmaterials durch unterschiedliche Untersucher installiert werden. Andererseits muß insbesondere dem Kardiologen daran gelegen sein, daß gerade an Zentren, die sich auch vergleichend wissenschaftlich mit der nuklearmedizinischen Diagnostik befassen, diese nicht durch die Belastungsechokardiographie verdrängt wird.

 
Ein Beitrag aus unserer Reihe
FORUM - Antworten auf Ihre Fragen

Dr. med. R. Hunecke, Chefarzt der Inneren Klinik am Stadtkrankenhaus Korbach:
Ist die Streßechokardiographie eine sinnvolle Untersuchungsmethode und wie ist ihre diagnostische Wertigkeit im Vergleich mit nuklearmedizinischen Methoden zu beurteilen? Indikationen der Streßechokardiographie?