Prof. Dr. med. A. Steinmetz
Chefarzt der Medizinischen Abteilung des Stiftshospitals St. Nikolaus, Andernach
Die diätetische Behandlung der koronaren Herzerkrankung per se ist natürlich nicht möglich. Immer müssen alle individuell bestehenden Risikofaktoren, die nach unserem heutigen Stand des Wissens zur Entwicklung der koronaren Herzerkrankung beitragen, berücksichtigt und in das Behandlungskonzept eingebunden werden. Hierzu zählen insbesondere die Hyper- bzw. Dyslipoproteinämie, Adipositas, Hypertonie, Diabetes mellitus und die Gicht. Zukünftig wird vielleicht auch die Homocysteinämie diätetisch anzugehen sein.
Hyper- und Dyslipoproteinämie
Da sich die Datenlage in der Literatur insbesondere bezüglich der diätetischen Intervention bei Hyper- und Dyslipoproteinämien eindeutig darstellt, soll hierauf der Schwerpunkt der Überlegungen gelegt werden.
Eine kürzlich erschienene Übersicht (Bucher et al 1999) faßt noch einmal die sowohl durch n3-Fettsäuren als auch durch diätetische Interventionen erreichte Reduktionen der koronaren Mortalität in Form von Interventionsstudien zusammen. Entsprechend den Ergebnsisen der Lipidsenker unterstützten Untersuchungen scheint es bezüglich der erreichbaren Ziele relativ gleichgültig, ob die Modifikation der Lipoprotein-Risikofaktoren durch rein diätetische, rein medikamentöse oder durch eine Kombination verschiedener Interventionen zustande kommt: Der wesentliche Gesichtspunkt ist die Senkung des atherogenen LDL-Cholesterins unter 100 mg/dl und möglichst die Anhebung des anti-atherogenen HDL-Cholesterins.
Obwohl Übergewicht und Adipositas keine Erkrankung im eigentlichen Sinne der RVO darstellen, wissen wir um die "Schrittmacherfunktion" des Übergewichts für die Entwicklung von Hyper- bzw. Dyslipidämien, arterieller Hypertonie und Diabetes mellitus, um die wichtigsten kardiovaskulären Folgeprobleme der Adipositas zu nennen. Eine Reduktion des Übergewichtes um 10 kg zieht die Rückläufigkeit oben genannter Risikofaktoren und eine Reduktion der Gesamtmortalität um etwa 20 %. Nach sich. Eine Übersicht positiver Auswirkungen der Gewichtsreduktion gewährt Tabelle 1.
Maßnahmen zur Beseitigung der Hyper- bzw. Dyslipidämien
Die Wirksamkeit diätetischer Maßnahmen zur Korrektur einer Hyper- bzw. Dyslipidämie (Fehlverteilung von Lipoproteinen, z.B. niedriges HDL-Cholesterin bei hohen Triglyceriden) ist klar gesichert. Zudem konnten mehr als ein dutzend Studien den günstigen Einfluß einer Ernährungsumstellung auf die Entwicklung der koronaren Herzerkrankung nachweisen (zusammengefaßt in Bucher et al. 1999).
In Zusammenschau sämtlicher Interventionsstudien zur Verbesserung des Lipoproteinprofils von Koronarpatienten läßt sich die generelle Aussage ableiten: "Die Absenkung des LDL-Cholesterins, die Anhebung des HDL-Cholesterins und die Reduktion der Trigylceride führt zu einer Verbesserung des klinischen Verlaufs der koronaren Herzerkrankung, ganz gleich durch welche Maßnahmen diese Verbesserung erreicht wird, diätetisch, medikamentös, operativ oder als Kombination aus diesen Interventionen."
Die Anhebung des HDL-Cholesterins
wird durch eine körperliche Bewegungstherapie günstig beeinflußt.
Oft ist ein niedriger HDL-Cholesterin-Spiegel mit einer Erhöhung der
Triglyceride im Blut vergesellschaftet. Hypertriglyceridämien lassen
sich diätetisch wiederum sehr gut beherrschen, beispielsweise durch
Einschränkung der Gesamtfettzufuhr, Reduktion des Alkohol- und Betonung
des Fischkonsums, aber auch mittels Fischölkapseln als erweiterte diätetische
Maßnahme. In diesem Zusammenhang muß die Bedeutung der Gewichtsreduktion
betont werden, die insbesondere für die Absenkung der Triglyceride
hervorragend geeignet ist. Eine lipidsenkende Ernährung (Tab.
2) erfordert die Reduktion des Gesamtfettgehaltes auf etwa 30 % der Energiezufuhr,
dies entspricht etwa einem Gramm Fettkonsum pro kg Körpergewicht. Derzeit
essen wir in Deutschland etwa doppelt soviel Fett. Die Zusammensetzung der
Fette sollte zu etwa ein Drittel aus gesättigten, ein Drittel aus einfach
ungesättigten und ein Drittel aus mehrfach ungesättigten Fettsäuren
bestehen. Eine weitere Reduktion gesättigter Fettsäuren, z.B.
zugunsten mehrfach gesättigter Fettsäuren ist nicht zu empfehlen,
da dies offensichtlich mit ei-ner Zunahme von Schlaganfällen einhergeht.
Insbesondere bei Hypertriglyceridämie sollte auf den Genuß von
Alkohol verzichtet werden. Der Cholesteringehalt der Nahrung sollte 300
mg pro Tag nicht überschreiten. Die Reduktion des Fettgehaltes führt
zwangsläufig zu einer Betonung der Kohlenhydrate auf etwa 60 % der
Energiezufuhr und zur Einschränkung der Proteinzufuhr auf 10-20 kcal
%.
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| Fett |
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| -10 % (1/3) gesättigte
Fettsäuren -10 % (1/3) ungesättigte Fettsäuren - 10 % (1/3) mehrfach ungesättigte Fettsäuren |
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| Protein |
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| Kohlenhydrate |
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| Cholesterin |
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| Ballaststoffe |
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| Alkohol |
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Die Betonung des Ballaststoffgehaltes - angestrebt werden sollte eine Aufnahme von mehr als 30 g pro Tag - läßt sich durch einfache Maßnahmen erreichen, wenn Vollkornbrot statt Brötchen, der Äpfel statt Apfelsaft, Gemüse und Kartoffeln statt poliertem Reis zur Anwendung kommen.
Derzeit decken wir 10-20 % unseres Energiebedarfs mit Proteinen. Hier wäre eine Rücknahme auf 12-15 % des Energiebedarfs wünschenswert. Mit Ausnahme von Fisch sollte der Konsum von tierischem zugunsten des pflanzlichen Eiweißes reduziert werden. Empfohlen werden zwei Fischmahlzeiten pro Woche, mit denen das rote Fleisch ersetzt werden kann.
Bluthochdruck
Die arterielle Hypertonie stellt in erster Linie einen Risikofaktor für Schlaganfallerkrankungen dar. Insbesondere im Zusammenwirken mit anderen Risikofaktoren spielt der Bluthochdruck aber auch eine wichtige Rolle für die Entstehung der koronaren Herzerkrankung. Die erstrebenswerte Blutdruckwerte müssen - insbesondere beim Vorliegen kardiovaskulärer Erkrankungen - in Zukunft sicher noch niedriger angesiedelt werden, als die derzeitigen hypertensiven Grenzwerte von 140/90 und 160/95 mmHg. Insbesondere die US-Amerikaner haben die Grenzwerte für Blutdruck in den letzten Jahren auf systolisch unter 120 und diastolisch unter 80 mmHg festgelegt.
Seit langem ist bekannt, daß
eine Beziehung zwischen Bluthochdruck, Fettgehalt der Nahrung (insbesondere
gesättigten Fettsäuren), Salzkonsum (vermehrte Natriumaufnahme)
und Übergewicht besteht. Die gute Wirkung der Redukti on des Übergewichts
auf den Blutdruck wurde oben bereits erwähnt. Obwohl nicht alle Menschen
"salzsensitiv" sind, sollte der Kochsalzkonsum beim Bluthochdruckkranken
generell auf maximal sechs Gramm pro Tag begrenzt werden. Zudem führt
eine vermehrte Kaliumzufuhr zu einer Absenkung des Blutdrucks um etwa 5
mmHg. Die Auswirkung von Alkohol auf den Blutdruck wird an anderer Stelle
dieses Heftes berichtet.
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| Cholesterin-hebende Fettsäuren |
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| Cholesteringehalt der Nahrung |
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| Übergewicht induzierte Dyslipidämien |
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| Übergewicht induzierte Blutdruckerhöhung |
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| Hoher Salzverbrauch, Blutdrucksteigerung |
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| Gesamtreduktion |
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Ein hoher Anteil an mehrfach ungesättigten Fettsäuren führt ebenfalls zu einer leichten Absenkung des Blutdrucks. Darüber hinaus werden durch die Betonung der ungesättigten Fettsäuren bei der Behandlung der Fettstoffwechselstörung des KHK-Patienten günstige Effekte erzielt. Eckdaten sprechen zudem dafür, daß Omega-3-Fettsäuren eine deutliche antiarhythmische Eigenschaft besitzen und somit neben der Blutdrucksenkung und der Korrektur der Fettstoffwechselstörung auch noch das Arhythmierisiko des KHK-Patienten vermindern.
Zusammenfassung
Festzuhalten bleibt, daß sich durch geeignete Ernährungsmaßnahmen ungünstige Einflüsse auf das Arterioskleroserisiko minimieren lassen (Tab. 3) und eine stolze Reduktion des koronaren Risikos erzielt werden kann. Die früher sehr propagierte Reduktion des Cholesteringehaltes der Nahrung scheint bezüglich der Cholesterinsenkung weniger effektiv zu sein als die Vermeidung gesättigter Fettsäuren, von denen ein cholesterinsteigernder Effekt bekannt ist. Demnach hat die Reduktion der gesättigten Fettsäuren und ihr Ersatz durch einfach und mehrfach ungesättigte Fettsäuren auf die Beeinflussung des Cholesterinspiegeles im LDL-Bereich einen wesentlich stärkeren Einfluß.
Leider wird eine vernünftige Ernährung heutzutage - oft aus Unkenntnis - mit einer verminderten Lebensqualität gleichgestetzt. Die derzeitige Ernährung in Deutschland entspricht der einer extremen Diät mit etwa im Schnitt 140 g Fett pro Kopf und Tag mit einer zusätzlich hohen anteiligen Kaloriensubstitution durch Alkohol. Diese Ernährung entspricht einer eigentlichen Diät. Vernünftige Ernährung, wie oben skizziert, trägt sicher mehr zur Reduktion des koronaren Risikos bei, als viele derzeit zusätzlich geübte medikamentöse Maßnahmen.
Literatur
Bucher, HC; Griffith, LE;
Guyatt, GH:
Systematic review on the
risk and benefit of different cholesterol-lowering interventions. Arterioscler.
Thromb. Vasc. Biol. 1999;19: 187-195
Franke, R; Steinmetz, A:
Ernährung ist die
beste Medizin. Erhöhter Cholesterinspiegel. Rowohlt-Verlag, Hamburg,
1998
Gould, LA; Rossouw, JE; Santanello,
NC; Heyse, JF; Furberg, CD:
Cholesterol reduction
yields clinical benefit: A new look at old data. Circulation 1995;91: 2274-2282
Ornisch, D; Brown, SE; Scherbitz,
LW; Illings, JH; Armstrong, WT; Ports, TA; McLanahan, SM; Kirkeedi, LR;
Brand, RJ; Gould, KL:
Can lifestyle changes
reverse coronary heart disease ? The lifestyle heart trial. Lancet 1990;336:
129-133
Schäfer, JR:
Präventive Kardiologie.
Prophylaxe der koronaren Herzkrankheit. Schattauer Verlag, Stuttgart-New
York, 1998
Schneider, J; Steinmetz,
A; Schäfer, JR:
Lipidtherapie. Praxis
der kardiovaskulären Protektion. Schattauer Verlag, Stuttgart-New
York, 1996