Prof. Dr. med. R. Moosdorf

Klinik für Herzchirurgie des Zentrums für Operative Medizin der Philipps-Universität Marburg
 

Der schweren Herzinsuffizienz liegen eine ganze Reihe unterschiedlichster Herzerkrankungen zugrunde. Hauptursachen sind heute die koronare Herzerkrankung und ihre Folgen, die dilatative Kardiomyopathie und schließlich akute Schädigungen durch eine Herzmuskelentzündung. Darüber hinaus kann sich eine Herzinsuffizienz auf dem Boden erworbener oder angeborener Herzfehler entwickeln. Die chirurgische Behandlung der schweren Herzinsuffizienz lässt sich letztlich in zwei Therapiekonzepte unterteilen:

- organerhaltende korrigierende Eingriffe und

- die Herztransplantation.
 

Die Herztransplantation

Die Herztransplantation, vor über 30 Jahren erstmals durch Christian Bernard durchgeführt, ist heute ein etabliertes Routineverfahren. Die Hauptprobleme liegen nicht mehr im operationstechnischen Bereich, sondern in der Indikationsstellung und Patientenauswahl, der Vermeidung akuter und chronischer Abstoßungsreaktionen, der Transplantat-Vaskulopathie und natürlich dem zunehmenden Mangel an Spenderorganen. Wenngleich auf allen Gebieten der Transplantationsmedizin in letzter Zeit große Fortschritte erzielt worden sind, erfährt die Indikation zur Herztransplantation immer engere Grenzen. Dies liegt zum einen und vorrangig an dem Mangel verfügbarer Spenderorgane, aber man hat auch erkannt, dass hinsichtlich Morbidität und Mortalität langfristig vor allem jene Patienten von einer Herztransplantation profitieren, die sich nicht mehr rekompensierbar im NYHA-Stadium IV der Herzinsuffizienz befinden und für die keine anderen chirurgischen Optionen verfügbar sind. Zu diesem Thema ist jüngst im British Medical Journal eine Arbeit der Münsteraner Arbeitsgruppe von M. Deng erschienen. Demnach ergibt sich bezüglich der Fünfjahres-Überlebenszeit kein Unterschied zwischen Patienten, die noch anderen chirurgischen Optionen zugänglich waren und Patienten, die unter identischer Indikationsstellung transplantiert worden waren. Demgegenüber ist die Transplantation bei anderweitig nicht behandelbarer, terminaler Herzinsuffizienz eindeutig lebensverlängernd bei gleichzeitig deutlich verbesserter Lebensqualität. Für die Prognose ist neben der differenzierten Indikationsstellung auch die Patientenauswahl von großer Bedeutung, um einen langfristigen Therapie-Erfolg sicherzustellen. Wichtige Kriterien hierfür sind die verläßliche Kooperation des Patienten der sich nach der Transplantation einer sehr strikten, disziplinierten Lebensführung unterziehen muß und das soziale Umfeld, welches den Patienten in schwierigen und belastenden Situationen unterstützen kann. Die Patienten müssen bereits vor der Transplantation alle von ihnen beeinflußbaren Risikofaktoren strikt meiden. Dies gilt in erster Linie für das Rauchen, aber auch für schädigende Ess- und Trinkgewohnheiten. Eine entsprechende Lebensführung muß nach der Transplantation genauso gewährleistet sein, wie die gewissenhafte Einnahme der Medikamente und die Wahrnehmung regelmäßiger Kontroll-Untersuchungen.

Die Gefahr einer akuten oder chronischen Abstoßung wurde durch die Einführung von Cyclosporin deutlich reduziert, neu entwickelte Medikamente lassen weitergehende Fortschritte erwarten. Nach wie vor ungelöst ist das Problem der Transplantat-Vaskulopathie, bei der es zu einer diffusen Einengung der Herzkranzgefäße kommt. Erste Ergebnisse intensiver Forschungsbemühungen deuten darauf hin, daß sich durch neue medikamentöse Strategien und die Fortschritte auf dem Gebiet der Molekularbiologie und Genforschung zukünftig eine deutliche Verbesserung der Prognose erzielen läßt.

Der Mangel an verfügbaren Spenderorganen ist ein wesentlicher limitierender Faktor der Herztransplantation und führt dazu, daß wesentlich mehr Patienten auf der Warteliste stehen als transplantiert werden können (im letzten Jahr lediglich knapp 450 Herztransplantationen in der Bundesrepublik Deutschland). Zukünftig werden erhebliche gesellschaftliche Anstrengungen notwendig sein, um einerseits Verunsicherungen und verständliche Ängste auszuräumen und damit andererseits eine größere Bereitschaft zur Organspende zu gewährleisten. Gleichzeitig muß anhand der genannten strengen Indikationskriterien dafür Sorge getragen werden, daß gerade die Patienten, die am meisten von einer Transplantation profitieren, auch vorrangig transplantiert werden.

Das Mortalitätsrisiko einer Herztransplantation liegt heute je nach Erkrankung bei 15-18%, die Fünfjahresüberlebensrate bei etwa 80%.

Das genannte Mißverhältnis zwischen der Anzahl von Spender-Organen und der Anzahl potentieller Empfänger auf der Warteliste führte zu alternativen Überlegungen eines Organersatzes, die hier nur kurz angesprochen werden sollen: Bei der Xenotransplantation werden tierische Organe durch genetische Manipulationen soweit verändert, daß sie unter immunsuppressiver Therapie wie ein menschliches Spenderherz angenommen werden können. Bisher ungelöst ist das Problem der Übertragung viraler Infektionen, die beim Tier unter Umständen ohne wesentliche Auswirkungen sein können, beim Menschen aber zu Erkrankungen führen. Allein deshalb dürfte die Xenotransplantation in absehbarer Zukunft für die wartenden Patienten keine Therapieoption darstellen. Demgegenüber ist die Implantation mechanischer Assistenzsysteme für das Herz, sogenannter Kunstherzen, bereits klinische Routine. Heutzutage werden die Systeme zumeist eingepflanzt, um in besonders kritischen Fällen das versagende Herz zu unterstützen und den Kreislauf zu stabilisieren, um den Patienten dann unter günstigeren Bedingungen einer Transplantation zuzuführen bzw. die Wartezeit bis zur Verfügbarkeit eines Organes zu überbrücken. Inzwischen können die immer weiter verbesserten Systeme auch für längere Zeit im Körper belassen werden. Dies ermöglicht die Entlastung eines akut erkrankten, leistungsschwachen Herzens, dem dadurch die Möglichkeit zur Ausheilung geboten wird, so dass schließlich das künstliche System ohne nachfolgende Transplantation entfernt werden kann. Darüber hinaus stehen dauerhaft implantierbare Systeme zur Verfügung, die insbesondere für Patienten, die einer Transplantation nicht mehr zugänglich sind, eine lebensverlängernde Perspektive eröffnen.
 

Organerhaltende chirurgische Therapie

Als Alternative zur Transplantation muss auch bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz die organerhaltende chirurgische Therapie in die therapeutische Planung einbezogen werden. An erster Stelle ist hier die aortokoronare Bypass-Operation bei fortgeschrittener koronarer Herzkrankheit zu nennen. Mittels unterschiedlicher Verfahren kann heute sehr präzise minderdurchblutetes und damit funktionseingeschränktes Herzmuskel- von infarktbedingten Narbengewebe unterschieden und damit abgeschätzt werden, wie sich die Leistung des Herzens durch eine Wiederbelebung dieses im "Winterschlaf" befindlichen Gewebes (hybernating myocardium) verbessern läßt. Selbst bei Patienten mit sehr niedriger Auswurfleistung des Herzens und diffuser Koronarsklerose lassen sich mit entsprechenden speziellen chirurgischen Techniken erhebliche Verbesserungen der Herzfunktion erzielen, wobei das Operations-Risiko in den entsprechend darauf spezialisierten Zentren (z.B. verbesserte Myokardprotektion und frühzeitiger und großzügiger Einsatz der intraaortalen Gegenpulsation zur perioperativen Unterstützung des Herzens) deutlich gesenkt werden konnte und deutlich unter dem einer Transplantation liegt. Aber auch bei infarktbedingten großen Narben oder Ventrikelaneurysmen mit folglich verminderter Auswurffraktion des Herzens können heute erfolgversprechende chirurgische Verfahren angeboten werden. So kommen neben der reinen Aneurysmektomie, also der Ausschaltung der sackförmigen narbigen Ausbuchtung der Herzwand, unterschiedliche Ventrikelplastiken zur Anwendung, bei denen das Narbengewebe reseziert und die Geometrie der linken Herzkammer wieder hergestellt wird. Dritter therapeutischer Ansatzpunkt bei ischämisch bedingter Herzinsuffizienz ist die Ringplastik der Mitralklappe. Häufig weist die Mitralklappe wegen der Ventrikeldilatation und gleichzeitig bestehender ischämischer Papillarmuskeldysfunktion eine höhergradige Insuffizienz auf, die die klinische Symptomatik des Patienten noch weiter verschlechtert. Klinische Studien haben gezeigt, dass durch die Ringplastik sowohl die Schlußfähigkeit als auch die linksventrikuläre Funktion verbessert werden kann. Insbesondere Patienten mit größeren Herzwand-Aneurysmen sind von schwerwiegenden ventrikulären Rhythmusstörungen bedroht. Neben einer eventuellen Aneurysmaresektion und Ventrikelplastik sollte hier in enger Zusammenarbeit mit spezialisierten Kardiologen mittels intraoperativer elektrophysiologischer Untersuchung der Ausgangspunkt der Rhythmusstörungen bestimmt und beseitigt werden, um die Gefahr eines plötzlichen Herztodes und eine weitere Beeinträchtigung der Herzleistung durch die immer wieder auftretenden schnellen Kammerarrhythmen zu vermeiden.

Im Gegensatz zur koronaren Herzkrankheit sind die chirurgischen Möglichkeiten bei der schweren dilatativen Kardiomyopathie (DCM) begrenzt. Dies gilt besonders hinsichtlich der Möglichkeit, durch Organ-erhaltende Eingriffe den Zustand des Patienten wesentlich zu verbessern und eine Transplantation unter Umständen langfristig zu vermeiden. Auch bei der DCM führt die Vergrößerung des linken Ventrikels mit Ringdilatation der Mitralklappe zu einer mehr oder minder ausgeprägten Mitralinsuffizienz, wobei sich mit einer deutlich verkleinernden Ringplastik auch hier vielversprechende Ergebnisse abzeichnen. Ein weiteres, in den letzten Jahren eingeführtes Verfahren ist die Ventrikel-Verkleinerungsplastik, die sogenannte "Batista Operation". Dabei wird ein etwa keilförmiges Segment der posterioren Ventrikelwand reseziert und der Ventrikel dann wieder verschlossen. Häufig muß gleichzeitig eine Mitralklappenrekonstruktion zur Wiederherstellung der Klappenschlussfähigkeit durchgeführt werden. Im Gegensatz zu der Ventrikelplastik bei infarktbedingtem Aneurysma wird hier vitales Muskelgewebe entfernt, um die Herzkammer wieder auf normale Größe zu verkleinern und damit eine Verschiebung in den günstigeren Kontraktilitätsbereich der Frank-Starling-Kurve zu erreichen. Bisher hat sich diese Operation nicht als Standardverfahren etabliert, da diesbezüglich weltweit nur wenige Zentren über größere Erfahrungen verfügen und die publizierten Ergebnisse sehr große Unterschiede zeigen. Offensichtlich ist eine äußersdt differenzierte Indikationsstellung für den Operationserfolg entscheidend. Aktuell laufende, experimentelle Studien sollen weitere Erkenntnisse über die pathologisch anatomischen Voraussetzungen liefern, die Einfluß auf die Operationsprognose haben.

Eine weitere chirurgische Methode, die insbesondere zur Behandlung der dilatativen Kardiomyopathie aber auch der genannten ischämischen Kardiomyopathie entwickelt wurde, ist die dynamische Kardiomyoplastie nach Carpentier. Dabei wird der große Rückenmuskel (Latissimus dorsi) komplett mobilisiert, wobei der Gefäß- und Nervenanschluss verbleibt. Anschließend wird der Muskel über ein kleines Fenster zwischen den Rippen in den Brustkorb eingeführt und um das Herz herumgelegt. Mittels eines speziellen Schrittmachersystems wird dann jeder zweite Herzschlag durch eine synchronisierte Stimulation dieses Muskels unterstützt. Auch diese sehr aufwendige Methode ist weltweit nur an wenigen Zentren etabliert und die publizierten Ergebnisse zeigen sehr unterschiedliche Ergebnisse. Die Arbeitsgruppe von Carpentier in Paris berichtet von mehreren, über lange Jahre stabilisierte Patienten, die keiner Transplantation bedurften. Allerdings lassen sich diese Ergebnisse nur erzielen, wenn die Patienten sich noch nicht im NYHA IV Stadium befinden. Bei der Diskussion um die Wirkungsmechanismen der dynamischen Kardiomyoplastie wurde neben der Kontraktilitätsunterstützung durch den Muskel auch eine Art Korsettwirkung diskutiert, die eine weitere Dilatation vermeiden und den damit verbundenen Teufelskreis bis hin zu molekularbiologischen Veränderungen durchbrechen soll. Diese Vorstellung zog schließlich die Entwicklung von speziellen Korsetts nach sich, die über das Herz gestülpt werden und dadurch eine weitere Erweiterung der Herzkammer verhindern sollen. Erste vorläufige Erfahrungen scheinen durchaus positive Effekte zu zeigen.

Die vorangegangenen Ausführungen zeigen, dass für die Behandlung der terminalen Herzinsuffizienz auch eine Reihe chirurgischer Maßnahmen zur Verfügung stehen. Die Herztransplantation stellt nach wie vor die einzige wirksame Methode für Patienten dar, die sich unter medikamentöser Therapie weiter in der terminalen Herzinsuffizienz (NYHA Stadium IV) befinden. Bei ihnen ist mit einer signifikanten Lebensverlängerung und natürlich auch Verbesserung der Lebensqualität zu rechnen. Wichtig ist dabei, daß der richtige Zeitpunkt einer Transplantation nicht verpasst wird, da die Dekompensation mit meist folgenden weiteren Organschädigungen die Prognose deutlich verschlechtert. In solchen Fällen ist es heute Standard, die Patienten erst mit einem Kunstherzsystem zu versorgen und zu stabilisieren. Erst nach Normalisierung der Körperfunktionen sollte die Transplantation durchgeführt werden, da erst dann das zu erwartende Ergebnis den Aufwand und die Verwendung eines der raren Spenderorgane rechtfertigt. Die modernen Kunstherzsysteme ermöglichen heute jahrelange Überbrückungsphasen bei gleichzeitig weitestgehender Mobilität des Patienten, der einem nahezu normalen Alltagsleben nachgehen kann. Erste neuere Systeme werden heute schon als permanente Assistenzpumpen eingesetzt und bedürfen keinem direkten Kontakt mehr zu äußeren Steuerungs- oder Energiesystemen. Zukünftig eröffnen sich hiermit Chancen insbesondere für Patienten, die aufgrund ihres Lebensalters- oder anderer Begleiterkrankungen nicht mehr für eine Transplantation in Frage kommen.

Zunehmende Bedeutung hat in letzter Zeit die organerhaltende Chirurgie erlangt, da einerseits weiterhin der Mangel an Spender-Organen die Möglichkeiten der Transplantation sehr limitiert und sich andererseits herausgestellt hat, daß viele Patienten bei korrekter Indikationsstellung anhand einer umfangreichen Diagnostik in vergleichbarer Weise bezüglich Lebenserwartung und Lebensqualität profitieren.

An der Marburger Klinik befassen wir uns seit Jahren insbesondere mit den Techniken der komplexen Koronar-Revaskularisation einschließlich der transmyokardialen Laser-Revaskularisation als ergänzendem Verfahren. In der Behandlung der Patienten mit schwerster ischämiebedingter Herzinsuffizienz kommen unterschiedliche Verfahren der Ventrikelreduktion und Ventrikelrekonstruktion unter Einschluss der Mitralklappe und vor allem die antitachykarden Operationen zur Vermeidung der häufig begleitenden lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen hinzu. Als neues Verfahren wurde außerdem die sogenannte biventrikuläre Schrittmacherstimulation etabliert, bei der intraoperativ oder als alleinige transvenöse Implantation neben der üblichen rechtsventrikulären und rechtsatrialen Sonde auch eine Elektrode im linken Ventrikel plaziert wird. Ziel ist die Synchronisierung der Aktionen beider Herzkammern. Erste internationale Studien haben ergeben, dass durch dieses Stimulationsverfahren eine Verbesserung der Ventrikelfunktion erreicht werden kann. Wichtig ist bei all den genannten Verfahren, daß chirurgische Verfahren nicht als "ultima ratio" angesehen werden dürfen. Nur durch eine rechtzeitige Indikation können sie noch wirksam eingesetzt werden, bevor sich entweder die Herzleistung noch weiter verschlechtert oder vor allem sekundäre Schädigungen an anderen Organen eingetreten sind, die dann keine erfolgreiche Behandlung mehr erwarten lassen. Hier ist eine sehr enge Zusammenarbeit zwischen Kardiologen und Herzchirurgen unerläßlich, um gemeinsam und rechtzeitig für jeden Patienten das adäquate und individuell abgestimmte Therapiekonzept zu erarbeiten.